申込書 | 食品細菌・賞味期限（消費期限）・検便検査なら食品微生物センター

　　　　　　　　　水質検査申込書　

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御社名

□ 水質検査　15

項目　（飲料水検査）

（臭気、味、pH 値、硝酸態窒素及び亜硝酸態窒素、亜硝酸態窒素、塩化物イオン、 　有機物（TOC）、鉄及びその化合物、カルシウム・マグネシウム等、

　アンモニア性窒素、残留塩素、一般細菌、大腸菌、色度、濁度）

検査項目

□水質検査　　　項目　（　　　　　　検査）

※ご希望の検査をご記入ください。

検査理由

□安全確認 □社内研究データ□営業ツール □クレーム品 □クレーム予防対策 □納入先へ提出 □外注品、納入品の確認　□その他

（備考）ご質問、連絡事項等がございましたらご記入ください。

検体送付方法

のご説明

下記住所へ、食品微生物センター(弊社)より採水用ボトルを送付いたしますので、 ご記入をお願いいたします。採水後、弊社へご返送ください。

会

社

名

部署名

住

所

〒

採水ボトル送付場所

Ｔ

Ｅ

Ｌ

FAX

ご担当者

様

※採水キット（採水用ボトル・返送用クーラーバッグ・送付状・緩衝材）をご指定の住所に送付いたします。 ※返送方法は、採水キット同封の送付状に記載しておりますので、ご確認ください。

　（送料は弊社で負担させていただきます。）

※お手数を お掛けい たします が、社名、住所 等の変更 のない項 目をご記 入の上 、この用 紙をコピ ーしてご 利用く だ さい。

お申し込み時の注意点

・お申し込みの際には必ずこの申込書をＦＡＸしてください。 お願い

・採水キッ トに緩衝 材が入っ ておりま す。採 水後のボ トル返送 時にボト ルが破 損しない ようクー ラーバッ グ内に 緩 衝材を詰めてください。

・申込書フ ォームを 書き換え てお申込をされ ますと間 違えの原 因になり ますの で書き換えはご遠 慮いただ きます よ うお願いいたします。

お申し込み・お問い合わせ先

(株)食品微生物センター 〒250-0001 神奈川県小田原市扇町 3-26-15

水質検査申込書　

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御社名

株式会社食品微生物センター

□ 水質検査　15

項目　（飲料水検査）

（臭気、味、pH 値、硝酸態窒素及び亜硝酸態窒素、亜硝酸態窒素、塩化物イオン、 　有機物（TOC）、鉄及びその化合物、カルシウム・マグネシウム等、

　アンモニア性窒素、残留塩素、一般細菌、大腸菌、色度、濁度）

検査項目

□水質検査　　　項目　（　　　　　　検査）

※ご希望の検査をご記入ください。

検査理由

□安全確認 □社内研究データ□営業ツール □クレーム品 □クレーム予防対策 □納入先へ提出 □外注品、納入品の確認　□その他

（備考）ご質問、連絡事項等がございましたらご記入ください。

検体送付方法

のご説明

下記住所へ、食品微生物センター(弊社)より採水キットを送付いたしますので、 ご記入をお願いいたします。採水後、弊社へご返送ください。

会

社

名

株式会社食品微生物センター

部署名

工場

住

所

〒

250-0001　神奈川県小田原市扇町

3-26-15

採水キット送付場所

Ｔ

Ｅ

Ｌ

0465-30-1730

FAX

0465-30-1731

ご担当者

微生物太郎

　様

※採水キット（採水用ボトル・返送用クーラーバッグ・送付状・緩衝材）をご指定の住所に送付いたします。 ※返送方法は、採水キット同封の送付状に記載しておりますので、ご確認ください。

　（送料は弊社で負担させていただきます。）

※お手数を お掛けい たします が、社名、住所 等の変更 のない項 目をご記 入の上 、この用 紙をコピ ーしてご 利用く だ さい。

お申し込み時の注意点

・お申し込みの際には必ずこの申込書をＦＡＸしてください。 お願い

・採水キッ トに緩衝 材が入っ ておりま す。採 水後のボ トル返送 時にボト ルが破 損しない ようクー ラーバッ グ内に 緩 衝材を詰めてください。

・申込書フ ォームを 書き換え てお申込をされ ますと間 違えの原 因になり ますの で書き換えはご遠 慮いただ きます よ うお願いいたします。

お申し込み・お問い合わせ先

(株)食品微生物センター 〒250-0001 神奈川県小田原市扇町3-26-15

フリーダイヤル 0120-409-929　ＴＥＬ 0465-30-1730　 FAX 0465-30-1731

弊社 よ り 採水キ ッ トを お 送 りい た し ます の で 、

キット送付先をご記入ください。

記入例

　　　　　水質検査　お客様注意事項

（必ずご一読ください）

　水質検査では、ご提出頂いたサンプルが飲用水として適しているか、ミネラルウォータの基準を満たしているかなど

水に特化した成分を検査する事ができます。※検査は弊社提携先検査機関で行います。

☆ お申し込み時の注意点

・お申し込みの際には必ず「水質検査申込書」をＦＡＸしてください。

・申込書フォームを書き換えてお申込をされますと間違えの原因になりますので書き換えはご遠慮ください。

・検査項目により必要な検体量や納期が異なります。

・検査項目がご不明な場合は、お申込み前にお気軽にお問い合わせください。

・お申込み確認後に弊社からご指定の住所に、専用採水ボトルを送付します。

・お荷物の配送状況などによりやむを得ず到着が遅延する場合がございます。予めご了承ください。

☆ 検体発送時のお願い

・サンプルは弊社が用意した専用のボトルに採水してください。

（屋外で採水する場合は、天気の良い穏やかな日に実施する事をお勧めします）

・すでに製品化されている場合は、販売されている状態（ペットボトルなど）でご発送ください。

・採水ボトルと一緒に届いた用紙に、必要事項を記載して検体と一緒に返送してください。

・細菌検査用の小ボトルはチャック付き袋（ボトル発送時同封）に入れてください。

・ボトルが割れないよう緩衝材等で保護や、固定をしてください。

・検体の発送は、必ずクール冷蔵便をご利用ください。

（送料は弊社が負担します。採水ボトルと一緒に返送用セットをお送りしますのでそちらをご利用下さい）

☆ 報告書について

・報告書は各検体別に発行させていただきます。

・報告書に記載する社名は、弊社でご登録済みの社名のみとさせていただいております。

・報告書発行後の社名・検体名の変更はお受けできません。

・英文報告書をご希望される場合は事前にご相談ください。(検査項目により対応できない場合もございます)

　※別途発行手数料がかかります。

☆ 検査料金の請求について

・月末締め、翌月末までの銀行振込み(月末締め翌月末支払・30 日サイト)でお願いしております。

・料金発生のタイミングは報告書に記載されている報告日となります。

・報告日にご請求させていただくため、ご依頼月とご請求月が異なる場合がございます。

　例：5/28 ご依頼、6/1 検査結果報告の場合　⇒　6 月分ご請求となります。

なお、ご提出いただきました個人情報につきましては、お客様のプライバシーを尊重し十分な配慮を行うとともに適正な 管理を行う事に努めております。お客様の個人情報を、第三者に開示、提供、譲渡する事は致しません。

ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせください。

フリーダイヤル：0120-409-929

ＦＡＸ：0465-30-1731